1

提供餐饮服务的养老院，应当依法办理市场监督管理部门颁发的《食品经营许可证》。

自主提供餐饮服务的，不具备许可证或许可证过期的，不符合；委托餐饮服务企业提供餐饮服务的，未签订协议或餐饮服务企业不具备有效许可证，不符合。

市市场监管局

2

如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证。

有内设医疗机构的，但不具备许可证或许可证过期的，不符合。

市卫生健康委

3

养老护理员应接受岗前培训。

有养老护理员未经过专业机构或养老机构内部培训合格上岗，不符合。

市民政局

4

在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书。

如有此类人员，没有100%持证上岗，不符合。

市卫生健康委、市民政局

5

对老年人进行入院评估，根据老年人需求特点提供服务。

没有入院评估制度，且未开展评估工作，不符合。

市民政局

6

无虐老、欺老现象。

如有欺老、虐老现象的，不符合。

市公安局、市民政局

7

养老机构应当履行食品安全管理责任，食品管理应符合有关规定。

有1项不满足，不符合。

市市场监管局

8

药品管理应符合药品监督管理部门规定。

有1项不满足，不符合。

市市场监管局

9

机构不设置在自然灾害易发、存在污染的地域。

有1项情况存在，不符合。

市应急局

10

提供24小时当班、值班服务，并做好记录和交接班。

提供24小时服务且有相关记录，为符合；无当班、值班记录为部分符合；二者皆无为不符合。

市民政局

11

院内医疗机构管理服务符合卫生健康部门规定。

如有院内医疗机构，不符合规定，则为不符合。

市卫生健康委

12

常态化疫情防控制度规定落实。

对照《养老机构新冠肺炎疫情常态化防控指南》检查，有1项做不到的，不符合。

市民政局、市卫生健康委、市市场监管局

13

制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件等相关管理制度、预警机制及应急预案。

有1项未做到，不符合；如果没有特种设备，则不对特种设备管理做要求。

市民政局、市市场监管局、市消防救援总队

14

人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料，严禁采用夹芯材料燃烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑。

有1项未做到，不符合。

市住房城乡建委、市消防救援总队

15

对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和主要活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明和灭火器材。

各项中有任何1点达不到，则该项不符合；设置自动消防系统的养老院则查看是否在相关场所对应设置相关设备，未对应设置的为不符合。

市消防救援总队

16

每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，夜间防火巡查不少于两次，并做好记录。

有1项未做到，不符合。

市民政局、市消防救援总队

17

加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少全面检查一次，结合实际建立微型消防站或志愿消防队，参加区域联防组织，实行联防联治联控。

各项中有任何1点达不到，不符合。

市消防救援总队

18

保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，应急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭式防火门处于关闭状态。

有1项未做到，不符合。

市消防救援总队

19

制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次。每半年至少开展一次消防安全教育培训活动。

有1项未做到，不符合。

市民政局、市消防救援总队

20

设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟。

有1项未做到，不符合。

市民政局

21

定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，及时整改电气火灾隐患。

有1项未做到，不符合。

市民政局、市消防救援总队

22

燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置。

如有，有1项未做到，不符合。

市民政局、市市场监管局、市消防救援总队

23

定期维护保养燃气设施设备。

如有，有1项未做到，不符合。

24

燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气器具等。

如有，有1项未做到，不符合。

25

燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放。

如有，有1项未做到，不符合。

26

购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应符合相关规定。

如有，有1项未做到，不符合。

市市场监管局

27

建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人走失。

有1项未做到，不符合。

市民政局

28

建立突发事件处理的应急预案，对自伤、伤人、跌倒、坠床、噎食、误吸、走失、烫伤、食物中毒等事件有明确应急处理流程和报告制度。

有应急预案、应急处置流程、报告制度，缺少1项即为部分符合。全部缺少为不符合。

市民政局

29

养老机构有安全工作经费，使用符合相关财务规定

有财务报表，资金使用管理办法等，缺少一项即为不符合

市财政局

30

无向入住老年人非法集资行为

如有向入住老年人非法集资行为的，不符合

市金融监管局

工作机制情况

该地区是否建立安全监管工作领导小组（是/否）

是否制定安全监管工作制度（是/否）

是否开展安全生产相关培训（是/否）

工作落实情况

是否每月督查养老机构安全（是/否）

最近1月督查机构数（个）

是否联合相关部门检查（是/否）

开展次数（次）

是否建立入院人员信息共享核查机制（是/否）

是否公布养老机构安全管理投诉举报电话、邮箱（是/否）

是否建立养老机构安全月通报制度（是/否）

是否建立养老机构安全生产奖惩制度（是/否）

是否养老机构安全监管专项工作经费（是/否）

本年度本级安排资金数

是否开展养老机构安全生产相关宣传（是/否）

督导地区：             督导地区负责人：               督导日期：

督导组成员：

注：本表由市级督导组检查时填写。