其中：复员退伍军人

特困人员

社会代养人员

复员退伍军人

特困人员

社会代养人员

财政预算

所弥补资金缺口

1

x市精神卫生福利院

2

3

合计

精神卫生社会福利机构、综合性社会福利机构精神障碍服务区

民办精神卫生福利机构

(一)

机构设

立条件

1. 

已办理机构事业法人登记。

已在工商部门或者民政部门注册登记。

已经取得营业执照或者法人登记证书且在有效期内，业务范围包括的为符合

查看证照、章程等

2. 

应当与民政部门合办或签订代养协议。

民政部门与民办机构签订委托协议的为符合，否则为不符合

查看相关协议

3. 

应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品卫生许可证》。

不具有许可证或许可证过期的为不符合

查看证照

4. 

开展精神障碍诊疗服务的机构，应取得《医疗机构执业许可证》。

不具有许可证或许可证过期的，为不符合

查看证照

（二）

建筑设施

5. 

建筑应符合《无障碍设计规范》GB50763-2012的规定。①室外通行步道满足关于无障碍通道、门的规定。②建筑物首层主要出入口应为无障碍出入口，宜设置为平坡出入口。③公共区域的室内通道应为无障碍通道，走道两侧墙面应设置扶手。

未达到为不符合

实地查看

6. 

院区选址应符合①交通便利、地形规整平坦；②地质构造稳定；③水文地质条件良好、供水、供电、供气、通讯等公用基础设施完善；④远离具有易燃、易爆产品生产、储存区域等要求。

未达到为不符合

实地查看

7. 

①室外的连通走道应选用平整、坚固、耐磨、不光滑的材料并宜设防风避雨设施；②院区应设置围墙或栏杆，围墙及栏杆应设置防攀爬措施。

未达到为不符合

实地查看

8. 

①建筑宜采用单层或多层建筑，不宜设计阳台；②三层及以上主要业务功能建筑物应设置电梯，并应设置封闭式电梯厅。

未达到为不符合

实地查看

9. 

住院病区至少应有两个不同方向的出入口，以满足安全疏散和洁污分流的要求。

未达到为不符合

实地查看

（二）

建筑设施

10. 

住院病区的环境应符合下列要求：①环境宜安静，噪音应控制在35～40db(A)；②温湿度适宜, 室温：冬季以18～22℃，夏季以26～28℃为宜，湿度以30～65%为宜；③有良好的朝向和自然采光、通风条件，50%以上的病房应具有良好日照；④应设置一般照明和夜间照明，照明灯具应在进门处或值班室受控；⑤墙壁应采用柔和的淡色。

未达到为不符合

实地查看

11. 

住院病区基本用房组成应包括带卫生间病房、不带卫生间病房、公共卫生间、浴室、活动室、隔离室、急救室、治疗室、病人餐厅、护士办公、医生办公、护士站、值班室、库房、配餐室、开水间、污洗室、污物暂存间。

功能区域和设备均符合为符合；未达到为不符合

实地查看机构设置、设施配备，查看设备采购记录

12. 

住院病区应分设男女病区，护士站设置宜靠近病区出入口。①住院病区室内净高宜不低于2.8米，走廊净宽宜不低于3米；②每个房间的床位数不宜超过8张，每床位使用面积不少于5平方米。③精神障碍患者应当与其他类型残疾人分开。

未达到为不符合

查看花名册，查看患者生活区，实地查看住院病区设置

（二）

建筑设施

13. 

装修设计与材料选择，应符合功能部位的特点和使用要求，选用经济、实用、美观的材料与构造。①地面应选用耐用、防滑、便于清扫、消毒的构造与材料，踢脚板应选用坚固耐用构造和材料内；②墙面应符合清洁、消毒的一般要求，转角宜做成圆弧形；③住院病区、隔离室以及患者集中活动场所，不应采用装配式吊顶构造，不应出现可以被吊挂的构造或构件；④病房门、病人使用的卫生间门、浴室门应朝外开。病房门上宜设观察窗，选用安全玻璃（如双层钢化夹胶玻璃），病房、隔离室和患者集中活动的用房不应采用闭门器，所有紧固件应选用不易被松动的品种和型号，患者使用的门执手应选用不宜被吊挂的规格；⑤病人使用的卫生间、盥洗室、浴室的玻璃应采用镜面金属板或其他不易破碎的材料；⑥病房、隔离室和患者集中活动的用房所有窗玻璃应选用安全玻璃（如双层钢化夹胶玻璃），窗的开启形式为平移，并应做好水平、上下限位构造，开启部位应配置防护栏杆，所有紧固件均应选用不易被松动的规格，窗插销选用按钮暗装构造。

未达到为不符合

实地查看院内装修情况

（二）

建筑设施

14. 

供水、供电、供暖设施应遵循专业规范、安全可靠。①供水水质应符合《生活饮用水卫生标准》GB5749—2006规定；②宜采用双回路供电或设置应急自备电源；③患者可触到的电气装置应考虑安全措施，防止患者受到伤害；④患者可接触到的环境内的照明装置应为封闭式，高度不低于2.4m,且为非吊杆吊链式；⑤患者可接触到的环境内插座应采用安全插座。

未达到为不符合

实地查看供水、供电、供暖设施情况

15. 

对涉及污染环境的污物（含医疗废弃物、污废水等）有符合规定的处理设施。

未达到为不符合

实地查看设施情况。

16. 

有信息系统、通讯和安全防范系统，以及标识系统。①信息系统应有办公自动化系统、住院业务管理系统、财务管理系统、人事管理系统。②应有相应的通讯系统和安全防范系统。③应有规范、简洁、清晰、醒目的标识系统。建筑物外部环境标识应包括民政系统统一标识、院徽、院名、单体建筑物名称标识、院区总平面图、出入口标识、停车指示和交通标识、多项指示牌、急救专用通道警示、宣传栏。室内标识系统应包括机构简介标牌、各楼层平面图、各楼层科室分布总索引、楼层号牌、通道分流指引、科室名称牌、公共安全标识牌、无障碍设施标识、消防疏散图标识牌。

未达到为不符合

实地查看设施，查看信息系统、通讯、安全防范系统等情况。

（二）

建筑设施

17. 

应有供患者使用的阅览室、影视厅、棋牌室等文化娱乐设施。

未达到为不符合

实地查看

（三）设备配置

18. 

室内设施设备应无尖角、凸出部分。

未达到为不符合

实地查看

19. 

卧室应有安全坚固的床、床头柜、衣物柜、座椅。

未达到为不符合

实地查看

20. 

餐厅应有餐桌、座椅、时钟、公告栏、垃圾桶、消毒柜、洗涤池、饮水设施、防蝇设备。

未达到为不符合

实地查看

21. 

卫生间应有便池、坐便器、洗手池、安全扶手。

未达到为不符合

实地查看

22. 

浴室应有安全的淋浴设备、安全扶手、防滑垫、衣物柜、通风设施。

未达到为不符合

实地查看

23. 

洗衣房应有水池、洗衣机、烘干机、消毒设备。

未达到为不符合

实地查看

24. 

活动室应有电视、音响、空调和桌椅。

未达到为不符合

实地查看

25. 

应按照规范配置锹、钩、桶、沙箱、灭火器等消防器材。

未达到为不符合

实地查看

（四）

工作人员

26. 

有人事管理机构，有相应的岗位职责。

未达到为不符合

查看制度规定

27. 

有岗位聘用、工资薪酬、绩效考核、考勤休假、教育培训、员工奖惩制度。

未达到为不符合

查看制度规定

28. 

有完善的职业安全防护制度和措施。

未达到为不符合

查看制度规定

29. 

应有针对员工健康的保健计划，并为有需要的员工提供心理健康服务。

没有的为不符合

现场查看，询问相关负责人员

30. 

应有符合机构功能任务的行政人员、后勤人员、医生、护士、社会工作人员、康复工作人员、生活照料人员。

未达到为不符合

查看制度和名册

31. 

工作人员与实际开放床位比例不低于0.8：1.0。

未达到为不符合

查看员工名册，编制床位批复文件

（四）

工作人员

32. 

①有行政办公、后勤管理机构，有相应的岗位职责；②有发展目标、中长期发展规划、年度工作计划及总结；③行政管理应有文件管理制度、会议制度、印章管理制度、档案管理制度、值班制度、应急管理制度；④后勤服务应有水电管理制度、安全保卫制度、消防安全制度、设备管理制度、环境卫生制度；⑤财务管理应有财务报销制度、采购制度、固定资产管理制度；⑥运行机制和决策程序清晰，实行管理问责制。

未达到为不符合

查看制度规定

33. 

①有应急管理和安全组织机构，有相应的岗位职责；②有预防安全事故的管理制度和安全工作守则；③有应对自然灾害、消防、饮食、医疗、公共卫生及其它突发安全事件的应急预案；④有防范和减少病人跌倒、坠床、噎食、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生的管理细则。

未达到为不符合

查看制度规定

34. 

应有工作人员24小时值班制度

没有的为不符合

查看制度规定，相关档案

（五）

医疗护

理制度

35. 

有医疗管理组织机构，有相应的岗位职责。应有患者定期健康检查制度、传染性疾病筛查制度、查房制度、疑难病例讨论制度、急诊会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、医生交接班制度、病历管理制度、转诊制度、医疗质量控制制度。

未达到为不符合

查看制度规定

36. 

①应有医疗、护理建设规范和工作计划，并组织实施；②应遵循病历书写基本规范；③应加强医疗缺陷管理，制定措施，加以防范，及时发现和纠正差错事故。

未达到为不符合

查看医疗制度、医疗记录、相关档案

37. 

有护理管理组织机构，有相应的岗位职责。有查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理查房制度、护理会诊制度、护理质量管理制度、护理缺陷报告制度、危重病人抢救制度、护理投诉处理制度。

未达到为不符合

查看制度规定

（五）

医疗护

理制度

38. 

①护理人员应持证上岗，佩戴工作牌和穿护理工作服；②有护理质量标准、质量控制办法并定期检查、考核与评价；③护理人员应掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序，抢救药品及抢救仪器的使用；④应依法采用约束保护措施和正确使用安全保护器具。

未达到为不符合

查看护理制度、护理记录、相关档案

39. 

有感染管理组织机构，有相应的岗位职责。有院内感染管理责任制度、院内感染监测制度、院内感染病例诊断和实时报告制度、消毒隔离制度、消毒灭菌效果监测制度。

未达到为不符合

查看制度规定

40. 

①医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作；②按照规定向疾病预防控制部门报告感染事件时应同时报告主管民政部门；③应及时隔离治疗患有传染性疾病的精神障碍患者。

未达到为不符合

查看制度规定，培训记录、医疗记录、相关档案

（六）

入出院

服务和

生活照料

41. 

有入出院服务组织机构，有相应的岗位职责；有入院登记制度、入院体检制度、疾病筛查制度、短期隔离制度、风险评估制度、出院制度、转院制度。

未达到为不符合

查看入出院制度规定

42. 

①入院登记信息应包括身份信息、家庭信息、健康信息、社会保障信息、背景调查；②办理入院登记时，应检查随身携带物品，查缴违禁物品，审核相关证明材料；③应对病情稳定的新入院患者制定适应性服务计划，使其尽快融入院内生活，减少因不适应而产生的负面影响；④办理出院手续时，应有出院通知单、疾病诊断书、物品移交清单。

未达到为不符合

查看入出院记录、患者档案等

43. 

有生活照料服务组织机构，有相应的岗位职责。有生活护理制度、个人清洁卫生制度、被服换洗制度、活动制度、探访制度。

未达到为不符合

查看生活照料制度规定

（六）

入出院服务和生活照料

44. 

①应制订精神障碍患者每日生活安排及活动计划；②应保持房间整洁、空气清新、无异味；③每月换洗床单、被罩、枕巾、晾晒被褥不得少于2次，必要时随时换洗；④应为特困精神障碍患者提供干净、得体的服装，每周至少换洗1次，必要时随时换洗；应做好精神障碍患者的个人清洁卫生；⑤定期为患者修剪指（趾）甲、洗澡、理发，做好口腔护理；⑥应满足精神障碍患者正常的通讯和会见探访者的需要。

未达到为不符合

查看日常照护记录、实地查看房间和患者生活情况。

45. 

有营养和膳食服务组织机构，有相应的岗位职责。有膳食管理制度、卫生制度、清洁消毒制度、食品留样制度、烹饪加工制度、食品原料采购索证制度、库房分类管理制度。

未达到为不符合

查看膳食相关制度规定

46. 

①营养师和厨师应持证上岗，按规定体检；②每周有食谱，保持合理配餐、营养均衡，能提供患者健康需要的特殊饮食；③每年召开膳食管理会议不应少于2次，征求患者家属及相关方意见；④食品应24小时留样，防止食物中毒事件的发生；⑤患者进餐时应有工作人员看护，防止噎食等意外发生。

未达到为不符合

查看相关工作记录，查看相关证件。

（七）康复和社会工作

47. 

有康复服务组织机构，有相应的岗位职责。有康复训练制度、康复安全管理制度、康复效果评估制度、康复档案管理制度。

未达到为不符合

查看康复制度规定

48. 

①应针对患者需求，开展生理康复、心理康复、职业康复和社交康复服务；②应针对出院准备期的患者开展增进服药依从性、社会适应能力训练；③应采取随班就读或院内办班，保证患有精神障碍的适龄儿童、少年接受义务教育；④应开展工娱治疗，帮助有劳动能力的精神障碍患者从事力所能及的劳动。

未达到为不符合

查看康复记录，实地查看患者参加康复活动情况

49. 

有社会工作服务组织机构，有相应的岗位职责。有个案工作制度、小组工作制度、团体工作制度、社会工作档案管理制度、社会工作督导制度、社会工作服务效果评估制度、志愿者招募和管理制度。社会工作人员应取得相应的职业资格证书。

未达到为不符合

查看社会工作制度规定，查看工作人员证书。

50. 

应针对患者开展社会适应能力训练、出院前评估、社会救助、政策咨询、社会支持、健康教育、疾病管理服务。应针对患者家属开展社会支持、政策咨询、健康教育服务。

未达到为不符合

查看相关活动记录。