习近平总书记指出，要针对特困人员的特点和需求精准施策，按时足额发放各类救助金，强化临时救助，确保兜住底、兜准底、兜好底。奉节县积极探索“三三三”服务模式，打造“政府主导+社会参与+医院护理”的特困人员住院护理体系，有效破解特困人员住院护理难题。

01改革背景

奉节县幅员面积4098平方公里，辖33个乡镇（街道）、392个村（社区），总人口107万，现有特困供养人员5010名，占全县总人口的4.76‰。特困供养人员是政府兜底保障的特殊困难群体，生病住院后的照料护理面临三方面困难：一是群体特殊存在护理困难。特困人员均为自理能力弱的60岁以上老人，或者没有自理能力的重度残疾人员，且没有法定赡养、抚养、扶养义务人，一旦生病住院，基本处于失能状态无法自理，需要专业护理和心灵慰藉。二是经费有限存在保障困难。当前，特困人员每月基本生活补贴是955元，照料补贴为自理老人50元、半失能200元、全失能300元，平时能够保障特困人员的基本生活，但无法满足生病住院聘请护工护理的相关费用需求，需要根据情况申请临时救助予以解决，而临时救助的护理费用因为难以统一标准、锁定金额，存在办理繁琐、支付延后，往往需要提前垫付资金。三是点多面广存在集约困难。全县5010名特困供养人员约有90%分散居住，其中全自理特困人员3395人、全失能特困人员410人、半失能特困人员1205人，分布不均导致集约化服务很难实现，帮助特困人员就医入院解决护理问题是乡村社区、乡镇政府和医疗机构的共同职责，但因为量大事多、权责不明，护理体系不完善，存在全县政策落实力度不均衡、有差距的问题。

02改革举措

“三定”保障改革创新有力度

全县统筹“定职责”。成立以分管副县长为组长的专项工作组，印发《关于进一步规范特困人员住院医疗救助管理工作的通知》，形成县民政局负责对乡镇（街道）、村（社区）履职情况进行监督检查，对医院开展特困人员住院护理情况进行监督检查和绩效评估；县财政局负责资金保障；县卫健委将特困人员住院护理作为专项任务纳入考核体系；医疗机构组织开展特困供养人员住院护理，具体负责购买护理服务并对护理人员日常考核；乡镇（街道）、村（社区）负责联系组织护送特困人员入院出院及后续情况反馈的全县联动工作格局。

规范管理“定制度”。一是建立健全“住院诊疗申报、先诊疗后付费、逐级转院转诊、医疗费用财政统一结算”四项制度，出台“特困人员住院医保三大目录外的费用不得超过住院总费用的10%，如有超过10%的部分由医疗机构自行承担”的规定，既有效控制“小病大治”“大病久治”“过度医疗”问题，又优化了特困人员住院、出院和费用结算流程。二是按照就近就便、划片定点原则，与13家县内医疗机构签订《特困供养人员住院医疗护理合作协议》，科学制定退出进入机制，明确规定购买服务经费在上限包干的基础上据实核算、量化考核、动态调整，根据绩效评估建立退出进入机制。三是进一步规范“分级诊疗护理”和就诊转诊程序，乡镇（街道）根据病情需要按照就近就便的原则统筹安排到定点医院住院，由医院全权负责购买服务为住院特困人员提供全方位护理服务。因病情危重或医疗机构技术条件达不到，由首诊医疗机构签署转院意见，并经乡镇（街道）同意后，可转入县级（城区）定点医疗机构住院诊疗。对病情特别严重的特困人员，确需到市级医院治疗的，由县民政局安排失能中心派遣专业护工进行住院护理服务。

多跨协同“定资源”。针对“特困供养人员住院护理经费困境”，多跨协同整合政府、企业、社会等资源，采取“财政预算+部门资源+企业助力+慈善捐赠+公益服务”等方式，握指成拳汇聚特困人员住院护理资源池。一是由县财政每年预算200万元专项购买服务；二是在县慈善会设立孝善基金，广泛动员社会各界爱心人士定向捐款，募集资金100余万元，根据情况动态补充购买服务资金缺口；三是建立护理公司和护工公益日积分制度，确立特困护理公益价50元/天，引导每个护工每年至少做20个公益日；四是常态化开展“我为特困老人当护理”公益服务专项行动，广泛发动爱心人士参与特困老人住院护理和关心关爱服务，并纳入全县中小学生社会实践活动。同时，鼓励全县所有社会组织每年至少策划组织一次“我为特困老人当护理”公益服务活动。

“三强”保障政策落实有维度

部门履职强赛马考核。将特困人员住院及护理工作纳入全县“885”考核体系，作为民生服务高分报表内容之一纳入每季度考核评比，对乡镇（街道）及相关职能部门的相关工作进行赛马比拼。

护理服务强绩效考评。制定出台《奉节县政府购买特困人员住院护理服务绩效考评办法》，对各医疗机构开展的特困住院护理服务建立全方位监督评价体系。一是乡镇（街道）和村（社区）全过程参与服务并进行常态监督。二是民政、卫健、医保等部门组成专项工作组每季度抽查督查，设立全县监督服务举报热线电话。三是每年12月份委托第三方机构，对定点医疗机构特困人员住院护理工作情况开展绩效评估，并汇总平时考核情况，确定“优、良、合格、差”4个等次。对考评等级为“优、良”的，分别按照20%、10%的比例增拨经费作为绩效奖励；对考评等级为“差”的，按照40%比例扣减当年度购买服务经费，并取消次年度特困人员护理服务定点单位资格。

公益服务强宣传引领。一是制发赡养老人、关爱残疾人、关心特困人员以及“身残志坚”“人弱志强”“感恩教育”等宣传资料，通过广播、电视、村社组织院坝会等方式广泛宣传引导，培育形成广大群众关注、关爱、关心特殊困难群体的良好氛围。二是常年开展“夔州工匠”护理大赛、“寻找最美护工”活动，每年评选10名优秀护理人员给予“夔州工匠”荣誉称号，表彰10名特困护理方面的最美护工，并通过线上线下平台广泛宣传。三是每年由县慈善会评选表彰10家“公益模范社会组织”和100名“最美志愿者”，重点表彰在特困护理公益服务方面表现突出的社会组织和志愿服务爱心人士，形成关爱特困老人的浓厚氛围。

“三提”保障惠民有感有温度

护理模式迭代升级提效能。一是定点医疗机构对特困人员住院护理建立“专人专责专区”的“三专并举”机制：明确专门的分管院领导、牵头科室和具体负责人，明确职责规范流程；县人民医院、中医院和其他具备条件的医院尽可能划定相对集中固定的“特困人员住院专区”，对住院特困人员集中护理，节约护理成本。二是打捆购买服务降低护理成本。各定点医疗机构将特困人员住院护理与清扫保洁、物资采购等相关项目进行组合打包，“打捆”购买专业护理服务，与护理机构签订目标责任书，与护理机构一起同护理人员签订护理服务责任书，并建立护理服务退出制度，努力放大特困人员住院护理资金效益。

护理内容规范科学提标准。民政、卫健、医保、残联等部门会同有关医疗机构，结合特困人员疾病类型、失能状况、护理需求等状况，围绕检查陪护、卫生清洁、生活照料、身体护理、心理疏导、关爱服务等服务内容，制定《奉节县特困人员住院护理服务指南》。定点医疗机构采取“考勤+公开+巡查”模式，对护工到岗情况进行考勤，对服务态度、服务内容、服务质量实行精准监督考评并建立台账。

护理人员专业培训提水平。通过“线上+线下”模式，县民政局定期组织特困人员护理线下公益培训，通过购买服务在线上常年开展免费公益培训，定期督促服务承接机构对护理人员开展业务能力提升培训。截至目前，邀请6个医疗机构对100余名服务人员开展线上、线下公益培训18场次。

03主要成效

“破三难”，补齐特困人员住院护理三项短板。“政府主导+医院护理+社会参与”的特困住院护理体系，有效破除了特困供养人员住院期间护理困难、保障困难和集约困难，资金有充足保障、服务有专业队伍、帮扶有浓厚氛围。极大降低了护理成本、节约了财政资金。2023年，全县特困供养人员累计住院医疗4671人次、93420天，按照平均120元/天护理标准估算，全年约需护理费1121万元。改革后，全年财政支出护理经费200万元，节约资金约921万元，支出减少82.2%。

“解三无”，切实减轻基层工作压力。乡镇（街道）仅负责特困人员入院前的资格审查联系联络、入院中的监督检查和入院后的回访调查，不再为特困人员住院期间协调解决照料护理人员而感到忧虑，不再经办特困人员因医疗费用支出过大申请临时救助事项，不再有因特困人员住院无人护理而引发信访压力。基层组织不再感到“无力”，特困人员不再感到“无助”，公益爱心不再感到“无途径”，特困供养人员救助保障网织得更密、编得更牢。

“提三力”，切实增强困难群众“三感”。通过探索政府购买特困人员住院护理服务模式，切实提升了职能部门的服务能力、医疗机构的专业护理能力和基层政府的公信力，增强了特困人员的获得感、幸福感及对党和政府的认同感。